Virus terveydenhuoltojärjestelmässä

 

Ylellä juuri alkanut ja Yle-Areenassa jo kokonaisuudessaan näkyvissä oleva Raha-Suomi -dokumenttisarja on aivan erinomainen. Sen viimeisessä jaksossa käsitellään Sotea ja siinä nousee esiin mielenkiintoisia kysymyksiä. Riikka Purra, THL:n pääjohtaja Mika Salminen ja HUS:n diagnostiikan johtaja Lasse Lehtonen päivittelevät kaikki Soten toimimattomuutta. Kaikki jopa kuvaavat ongelmien syyt hyvin osuvasti. Heidän analyysejään komppaa vielä Helsingin Yliopiston Terveydenhuollon professori Kristiina Patja. Ongelmat ovat siis hyvin tiedossa, mutta jos hallitus, THL tai HUS eivät päivittelyn sijaan ala toimia, niin kenen pitäisi? Lääkärit ja koko hoitohenkilökunta vaativat muutoksia, puhumattakaan Suomen kansasta. Poliittista tukea olisi, mutta Raha-Suomi -ohjelmassa Riikka Purra sanoo, että koko systeemi pitäisi rakentaa uudelleen, muttei kukaan poliitikko halua. Kuka sotea lopulta johtaa?

Ongelmien laajuus

Vuodelle 2025 budjetoidut sote-kulut ovat 26,2 mrd. Euroa eli n. 30 % valtion koko budjetista. Vuodesta 2020 nousua on 6,4 mrd. Euroa, eikä ole ihme, että nousua on hillittävä varsinkin, kun nousuvauhti on vain kiihtymässä. Ensi vuodelle nousuksi arvioidaan yli 2 mrd. eli nousuvauhti on lähes 10 % luokkaa. Toisaalta sosiaali- ja terveydenhuollon kulujen kasvu on koronan jälkeisenä aikana ollut merkittävää, eikä loppua näy. Huvittava anekdootti, jos tässä ylipäätään on mitään huvittavaa, oli hallituspuolueiden kommentit välikysymykseen hallituksen lisäleikkauksista soteen. Leikkausten sijaan hallitus onkin nostanut sotebudjettia reilut 2 mrd. tänä ja ensi vuonna! Se on vähän sama kuin autoilija väittäisi lisänneensä autonsa huoltoa, kun se on päätynyt tavallista useammin korjaamolle. Kulut paisuvat, mitä siis pitäisi tehdä?

Soteuudistusta tehtäessä puhuttiin usein himmelistä. Se oli hyvin mutkikas ja alati muuttuva malli, jota soteuudistusta ajaneet poliitikot eivät osanneet selittää, mutta yrittivät säätää puolueensa yleistavoitteiden mukaisesti. Se sai perustuslakivaliokunnalta täystyrmäyksen useampaan otteeseen. Kaikille uskoteltiin, että kyseessä oli kustannustehokkaampi ja toimivampi järjestelmä. Säästöjä piti syntyä miljarditolkulla. Kaiken lisäksi Suomen terveyspalvelujärjestelmä oli arvioitu koko Euroopan tehokkaimmaksi vuosina 2015-2016. Mitä saimme ja miksi?

Soteuudistuksessa oli tarkoitus hyödyntää yksityisen sektorin tuotantopotentiaali ja tehokkuus osaksi sote-järjestelmää. Varovaisemmat asiantuntijat kehottivat varovaisuuteen julkisen palvelun ja yksityisen sektorin roolien tasapainon kanssa. Pelkkä kilpailuneutraliteetin vaatiminen ei riittäisi, koska toimintaedellytykset eivät ole tasapuoliset. Liikevoittoa tavoittelevat yritykset eivät ole kiinnostuneita hyvinvointiyhteiskunnan ydintoiminnoista, kuten ”raskaista” valmiuksista ja sosiaalipalveluista tai alan koulutuksesta, ellei sitten niissä siirrytä Amerikan mallin mukaiseen hinnoitteluun. Loppujen lopuksi tavoitteena oli oikea-aikaisen avun saatavuuden turvaaminen ja terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen. Miten kävi?

Lopulta Sotesta tuli lähinnä Neuvostoliittoa muistuttava toimintakokonaisuus. Yksiköt ovat kuin kolhooseja, joissa on kollektiivinen vastuu ja ylijäämät jaetaan kaikkien kesken. Rahoitus perustuu useisiin epämääräisiin kriteereihin, kuten saaristolaisuus, saamenkielisten määrä, kaksi- ja vieraskielisyys tai sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta kuvaavat tekijät. Näihin ja muihin perustuvan laskentamallin pitäisi kuvata alueen todellinen tarve. Laskennallisia kustannuksia verrataan sitten jälkikäteen valtakunnallisesti toteutuneisiin kustannuksiin. On vaikea kuvitella, miten aito oikeudenmukaisuus alueiden välillä tässä toteutuu, kun varmastikaan kaikkia oleellisia eroja ei ole osattu mallissa huomioida. Se näkyy jo alueiden suurina eroina haasteissa. Tai miten alueet pystyvät ennakoimaan tulevan rahoituksen? Ja eikö paukut pitäisi laittaa terveydenhuoltoon kaiken rahoituksellisen säätämisen sijaan? Tämä on selvää suunnitelmataloutta, johon jokainen kommunistinen järjestelmä on kaatunut. Sellaiselle on tyypillistä heikko tuotannollinen tehokkuus, innovaatioiden puute sekä asiakastarpeiden vähättely. Lopulta kommunistisissa maissa kansa päätynyt kurjuuteen diktaattorin alaisuudessa. Mutta voiko soteen hiipiä diktaattori?

Mitä se oppositio taas kitisee?

Perinteistä diktaattoria ei soteen luultavasti saada, mutta sellaisena voi toimia myös valtionvarainministeriö. Kun VM leikkaa soterahoituksesta ja kaikki lait pysyvät muuttumattomina, ei sotealueille jää muita vaihtoehtoja kuin leikata henkilöstöstä ja palveluista. Jokainen ymmärtää, että hoitojonojen kasvu aiheuttaa inhimillistä kärsimystä ja johtaa lopulta nopeasti hoitokulujen kasvuun. Henkilöstö ylikuormittuu ja palaa loppuun, ja lopulta äänestää jaloillaan, eikä maineensa menettänyt julkinen puoli houkuttele uusia tilalle. Tekemättä mitään seurauksena on priorisointi potilaiden välillä ja jatkuessaan koko järjestelmän romahdus.

Sote koskettaa meitä kaikkia tuttujen, ystävien ja sukulaisten kautta, ja lopulta melkein kaikilla myös henkilökohtaisesti. Jos ihmisten pitäisi valita, kumpi lopetetaan; puolustusvoimat vai sote, ei varmaan sotapsykoottisimmatkaan valitsisi jälkimmäistä. Toki kysymys on täysin teoreettinen, mutta panee miettimään terveydenhuoltoa konkreettisesti.

Kun 24.2.2025 Eduskunnan täysistunnossa aiheena oli välikysymys hallituksen lisäleikkauksista soteen ja koulutukseen, siellä pidettiin peräti 240 puheenvuoroa ja tilaisuus kesti 12 tuntia. Viimeinen puheenvuoro päättyi hieman ennen kahta yöllä solkenaan jatkuneen puheketjun jälkeen. Surullista Suomen demokratialle on se, että suurin osa puheenvuoroista pidettiin muutamalle läsnäolleelle kansanedustajalle. Hallitusta ei opposition eikä omienkaan mielipiteet kiinnostaneet, sillä pääministeri Orpo poistui 2 tunnin 10 minuutin kohdalla ja valtionvarainministeri 20 minuuttia myöhemmin. Vaikka Orvolla olikin vaalitentti MTV3:lla illalla, hieman kauemmin olisi ollut syytä kunnioittaa demokratian mukaisia käytäntöjä. Valtaosa hallituksesta hävisi vähin äänin. Onneksi sentään aiheen vastuuministerit jaksoivat pidempään. Sosiaali- ja terveysministeri Kaisa Juuso jaksoi 3t 41 minuuttia. Sosiaaliturvaministeri Sanni Grahn-Laasonen poistuu lopulta hallituksesta viimeisenä 6t 30min tilaisuuden alun jälkeen, mutta hänkin oli välillä poissa melkein kaksi tuntia. Viimeiset 5t 30 minuuttia kansanedustajat puhuivat vain toisilleen. Välikysymyskeskustelu jatkui vielä tunnin seuraavana päivänä, jonka jälkeen hallitus kokonaisuudessaan poistui ja sotekysymyksiin painottunut keskustelu jatkui jälleen aamukahteen ja puheenvuorot jatkuivat seuraavana päivänä. Välikysymys jatkui vielä tunnin, mutta puheenvuorot aina kahteen asti yöllä. Hallitus poistui kokonaisuudessaan tunnin kohdalla.

Välikysymys puolessa välissä

Hallitus poistunut kokonaan, eikä kansanedustajiakaan paljon näy

Miten sotesotkuun oikein päädyttiin?

Kaiken alku

Soten juuret juontavat Lipposen II hallituksen aikaan (1999–2003), jolloin aloitettiin Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän hallintokokeilun suunnittelu, josta Jäätteenmäen hallituksen toimikaudella säädettiin laki Kainuun hallintokokeilusta (9.5.2003). Kokeilu alkoi vuoden 2005 alussa ja päättyi määräaikaisena vuoden 2012 lopussa.

Vanhasen I hallituksen (2003–2007) aikana käynnistettiin kunta- ja palvelurakenneuudistus (PARAS-hanke), jonka tarkoituksena oli eheän kuntarakenteen muodostaminen, kuntapalvelujen tuottaminen taloudellisesti sekä kuntien vastuulla olevien palvelujen tuottaminen riittävän vahvoina yksiköinä.

Vuonna 2007 säädettiin määräaikainen laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta, jossa tavoiteltiin kuntaliitoksia ja ns. vahvoja peruskuntia. Peruskuntamallilla haettiin vähintään 20 000–30 000 asukkaan kuntaa, joka toimisi paikallisen demokratian toteuttajana. Palvelupiirimallissa sosiaali- ja terveyspalvelut tuotettaisiin samoissa, vähintään noin 150 000 asukkaan palvelupiireissä, mutta vaativa terveydenhuolto suurissa keskuksissa. Piirit olisi lisäksi jaettu palvelualueisiin, joiden väestömäärän tulisi olla vähintään 20 000 asukasta ja joiden sisällä tarjotaan lähipalveluita. Palvelupiirit eivät korvaisi kuntia, vaan sairaan-hoitopiirien kuntayhtymiä.

Vanhasen II hallituksen (2007–2010) hallitusohjelmassa todetaan mm, että sosiaali- ja terveyspolitiikan tavoitteena on edistää terveyttä, toimintakykyä ja omatoimisuutta sekä kaventaa eri väestöryhmien välisiä terveyseroja. Tämän lisäksi on varmistettava toimivat peruspalvelut kansalaisten saataville asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta. Hallituksen tavoitteena oli turvata sosiaali- ja terveydenhuollon vakaa rahoitus ja palvelujen saatavuus. Miten kävi lopulta soten myötä?

2000-luvun alun politiikkaa on ohjannut selvästi suurempien yksiköiden luominen ja palvelujen keskittäminen. Silti hallitusohjelmissa on puhuttu palvelujen turvaamisesta mm. asuinpaikasta riippumatta, ikään kuin keskittäminen ei olisi keltään pois. Byrokraatit ja teknokraatit alkoivat joka tapauksessa ajaa suurten keskittymisen agendaa, jonka koko hallintokoneisto on sisäistänyt kuin ylhäältä annettuna. Tuollaisella tarmolla kaikki palvelut ja hallinto keskitetään varmaan lopulta Suomen maantieteelliseen keskipisteen Piippolaan tai väestölliseen keskipisteeseen Hauholle.

Kataisen hallituksen (2011–2014) aikana sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistuksen suunnittelu liitettiin osaksi kunta- ja palvelurakenneselvitystä. Vuonna 2014 valmistellulla sote-uudistuksella oli vahva yhteys samalla valmisteltuun kuntauudistukseen.

Stubbin hallituksen (2014–2015) ohjelma perustui pääministeri Kataisen hallituksen ohjelmaan, rakennepoliittiseen ohjelmaan sekä sen toimeenpanoa ja julkisen talouden sopeuttamista koskeviin linjauksiin. Stubbin hallitus jätti esityksen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksesta. Valiokuntakäsittelyn ja kunnilta saatujen lausuntojen jälkeen esitys kuitenkin raukesi keväällä 2015.

Sipilän hallituksen (2015–2019) ) tavoitteena oli sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistus sekä kuntien tehtävien ja velvoitteiden vähentäminen. Kymmenen vuoden tavoitteina sosiaali- ja terveydenhuollossa olivat ennaltaehkäisy, hoitoketjujen sujuvuus, henkilöstön hyvinvointi ja tietojärjestelmien toimivuus. Nyt kymmenen vuotta myöhemmin toteumaa tarkastellessa tulee sanaton olo. Sipilän hallituksen aikana valmisteltu maakunta- ja sote –uudistus kaatui lopulta keväällä 2019 pitkällisestä valmistelusta huolimatta perustuslaillisiin ongelmiin ja tulkintoihin.

Sipilän hallituksen aikana valmistellun maakunta- ja sote-uudistuksen kaaduttua keväällä 2019 sote-uudistuksen valmistelua jatkettiin suppeammassa muodossa Rinteen hallituksen ja Marinin hallituksen toimesta edelleen sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä pelastustoimen järjestämistä koskevana uudistuksena.

Marinin hallitus (2019-2023) otti ohjelmakseen pääministeri Rinteen

edellisen hallituksen ohjelman, jossa sote -uudistuksen valmistelu jatkui pääosin samoilla tavoitteilla ja reunaehdoilla. Hallituksen 15.6.2020 eduskunnan valiokuntien käsittelyyn antama 1201-sivuinen lakipaketti sisälsi Suomen palvelujärjestelmiin useita muutoksia. Kuinkahan moni poliitikko luki ja ymmärsi tuon sisällön? Lakipaketti jätettiin 8.12.2020 eduskunnan käsiteltäväksi ja eduskunta päätti uusien hyvinvointialueiden ja uudistukseen liittyvien lakien hyväksymisestä 23.6.2021.

Eduskunnalle 8.12.2020 esitetyssä sote-uudistuksessa kokonaisuutena lupaukset olivat laajoja ja sopivia poliittiseen käyttöön. Vaarana oli, että kansalaiset uskoivat kaikkien palveluiden paranevan entisestään. Silloin jo tiedettiin, ettei niin tule käymään. Tarkoituksena oli pikemminkin vain paikata pahimmat kuopat. Nyt tiedämme, että lähinnä kaikki meni pieleen.

Mitä lopulta tavoiteltiin?

Soten tavoitteena on ollut laaja palvelujen uudelleenjärjestely, integraatio ja digitalisaatio. Kaikissa niissä on onnistuttu, mutta ne eivät ole tuottaneet tehokkuutta ja alentaneet kuluja vaan pahasti päinvastoin. Asioita voidaan järjestää uudestaan joko hyvin tai huonosti, mutta Suomessa oli 10 vuotta sitten tutkitusti Euroopan tehokkain terveydenhuoltojärjestelmä. Miksi korjata jotain, joka ei ole rikki?

Integraatio taas oli suuri satu paremmasta, sillä tavallisten asiakkaiden kanssa sellainen vain nostaa huimasti kuluja antamatta mitään. Miksi siis mitoittaa järjestelmä erityisryhmien mukaan sen sijaan, että nämä huomioitaisiin erikseen?

Digitalisaatio oli aikoja sitten hype-sana, mutta siitä on tullut kaikille arkipäivää. Pohjimmiltaan sillä siirretään työt asiakkaiden itsensä hoidettavaksi ja siten parannetaan palveluja myyvien yritysten kannattavuutta. Jokainen on varmaan huomannut, ettei digitalisaatio helpota palvelujen ostamista, vaan tekee sen usein raivostuttavan hankalaksi. Olisikin kannattanut suhtautua varauksella digitalisaation luomiin odotuksiin ja lähestyä ongelmia varovaisuudella.

Digitalisaatio

Digitalisaatio oli uutta ja hienoa 70-luvulla ja arkipäivää jo 80-luvun yritysten toiminnanohjausjärjestelmissä. 90-luvulla niistä tuli globaalien yritysten integroituja systeemejä ja kehitys uuden teknologian myötä on jatkunut näihin päiviin saakka.

Otan tämän esimerkiksi siksi, ettei lukija kuvittelisi laajankaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän käyttöönoton olevan poikkeuksellisen haastava tehtävä. Kyseessä on paitsi asiakas- ja potilastietojärjestelmä, myös laaja toiminnanohjausjärjestelmä. Aivan vastaavia asioita ohjataan globaaleissa yrityksissä paljon haastavimmissakin ympäristöissä. Toki suurissa projekteissa on ollut suuriakin ongelmia.

Jostain syystä Suomeen valittiin potilastietojärjestelmien dinosaurus, joka perustuu ydinosaltaan 1960-luvulla kehitettyyn MUMPS-ohjelmointikieleen ja ohjelmistoon, jota ylläpitää poikkeuksellisen suljettu yksityisyritys. Ironista on se, että mumps tarkoittaa myös virusta, joka aiheuttaa suomen kielessä sikotautina tunnettua lasten tulehdustautia. Tarkastelun kohteena oli alun perin kaikkiaan 13 järjestelmätoimittajaa, joista lopullisiksi vaihtoehdoiksi amerikkalaisen Epic Systemsin rinnalle valikoituivat kotimainen Tieto Effica/Lifecare-järjestelmällään ja kansainvälisen CGI Inc.:n suomalainen tytäryhtiö ja sen Suomessa kehittämä OMNI360-järjestelmä.

Mumps on suomeksi sikotauti

Potilastietojärjestelmä-projekti alkoi 30.9.2010 Sirius-nimeä kantaneella selvityshankkeella. Siinä oli mukana Sitra yhdellä edustajalla, mutta koko hanke oli konsulttiyhtiö Accenturen ohjaama. Organisaatiossa oli yhteensä 26 henkilöä, joista puolet Accenturesta, yksi Sitralta ja loput terveydenhuollon eri organisaatioista. Asiantuntijana käytettiin amerikkalaista IT-alan konsulttiyritystä Gartneria. Yhteydenpito potentiaalisiin toimittajiin jäi yksin Accenturen harteille.

Sirius-hankkeessa valikoitui vaihtoehdoksi kaksi suurinta amerikkalaista toimittajaa: Epic Systems Corporation ja Cerner (nykyisin Oracle Cerner). Nykyisin näillä kahdella on yhteensä 60 % Yhdysvaltain markkinoista. Accenture hankki oikeudet myydä Epic-järjestelmää Suomessa ja vaihtoehdoista valikoitui juuri Epic HUS:n edustajien tuella.

HUS:n tietohallintojohtaja Jari Renko kirjoitti osana Sirius-selvitystä, että ”yhteisen IT-järjestelmän käyttö terveydenhuollon prosessien yhdenmukaistamiseksi on tehoton ja kallis keino”. Sitra uutisoi samasta asiasta Jari Renkon ja Sitran johtajan Antti Kivelän allekirjoituksella, että ” Selvitys   osoittaa, että   julkisuudessa   esitettyjen   näkemysten   mukainen   yhdenpotilastietojärjestelmän malli on mahdollinen vaihtoehto Suomessa…”. Apotti-kriitikko Otso Kivekäs kirjoitti blogissaan 2012, että ”Olemme   siis   tilanteessa, jossa on konsultin avustuksella käytännössä päätetty, mikä järjestelmä tullaan valitsemaan. Samainen konsultti on nyt ainoa taho, jolta tuon järjestelmän voi saada. On siis Accenturen ehdotuksesta käytännössä päätetty, että potilastietojärjestelmät koko Suomeen tulee toimittamaan Accenture.”

Kivekäs ennakoi IT-ammattilaisena myös tulevan. Myyjä ei myönnä lisenssiä lähdekoodiin ja saa siten monopoliaseman. Myyjä hinnoittelee tuotteensa jopa tappiollisen alhaiseksi voittaakseen kilpailutuksen, mutta ostaja ei saakaan toimivaa sairaalajärjestelmää. Katastrofaalisen järjestelmän jatkuva korjaaminen ja rakentaminen tuo sitten valtavat voitot.

Helsingin kaupungin terveyslautakunta kokoontui ensimmäisen kerran ottamaan kantaa Apottiin 11.9.2012. Kaksi kuukautta aiemmin perustettu Facebook-ryhmä ”Terveydenhuollon tietojärjestelmät korjattava” muodostui aktiiviseksi keskustelupalstaksi, jossa pyrittiin vaikuttamaan Apotti-päätöksiin. Keskustelussa ilmeni paljon asiantuntevaa kritiikkiä ja ratkaisuja ongelmien välttämiseksi, jotka eivät olleet Apotti-suunnitelmien mukaisia. Keskusteluun näytti osallistuvan hankkeen vaikuttajia nimimerkkien takana ja ilmeisesti Suomen ensimmäiset astroturffaukset eli maksetut ja tekaistut kommentit tapahtuivat noissa keskusteluissa.

Lopulta kilpailutukseen osallistuivat Epic Systemsin kanssa IT-palveluyhtiöt CGI Suomi ja Tieto, jotka valittivat Apotti-hankkeen kilpailutuksesta markkinaoikeuteen. Yhtiöiden mukaan kilpailutuksen vaatimuksiin on prosessin aikana tehty myönnytyksiä, jotka suosivat kilpailutuksessa mukana olevaa Epic Systemsiä. Molemmat valitukset hylättiin.

Kaikki varoitukset Apotin suhteen ovat toteutuneet yksi toisensa jälkeen. Kustannukset ovat nousseet pilviin. Useat lääkärit ovat irtisanoutuneet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin sairaaloista Apotti-järjestelmän vaikeuksien vuoksi. Sen käyttäjäksi on jäämässä vain Hus-yhtymä, Helsingin kaupunki, sekä Vantaan ja Keravan hyvinvointialue, sillä Itä-, Länsi- ja Keski-Uudenmaan hyvinvointialueet maksavat siitä, että ne pääsevät irti Apotista. Muualla Suomessa sitä ei alun perinkään haluttu.

Apotti ei lopulta saanut kovin suurta osaa Suomen potilastietojärjestelmistä. Tietoevry Oyj:n (Tieto) Effica/LifeCare on laajimmin käytössä. Apottiin on yhdistetty Tietoevryn Lifecare ja CGI:n Pegasos ja Uranus, joista jälkimmäisistä käyttäjät ovat niiden tuotekehityksen loppumisen takia siirtymässä CGI:n Suomessa kehittämään OMNI360 järjestelmään.

Potilastietojärjestelmiä käsittelevässä tutkimuksessa ylivoimaisesti parhaimmat arvosanat sekä lääkäreiltä (8.7/10) että hoitajilta (8.2/10) on saanut Esko, joka on Oulun yliopistollisen sairaalan IT-osastolla kehitetty järjestelmä, nykyään mm. kuntien ja sairaanhoitopiirien omistama yhtiö Esko Systems. Esko Systems on julkisomisteinen in-house-yhtiö, joka ei voi osallistua julkisiin tarjouskilpailuihin. Yhtiön palveluja voi käyttää ilman kilpailutusta liittymällä yhtiön omistajaksi. Vastaavasti Apotti sai lääkäreiltä huonoimmat arviot (5.2/10).

Esko Systems

On kiistatta selvää, että olisi pitänyt valita Apotin sijaan suomalainen järjestelmä tai yhdistelmä niistä. Se ratkaisu olisi ollut monin kerroin halvempi, käyttäjät tyytyväisempiä ja loppujen lopuksi se olisi pelastanut henkilöpulan aiheuttamilta miljardikuluilta. Useat Suomessa kehitetyt potilastietojärjestelmät osoittavat, että osaamistakin oli yltä kyllin.

Virus iskee Tanskaan ennen Suomea

On syytä huomioida, että toiminnanohjausjärjestelmän rakentaminen muuttaa aina toimintatapoja ja usein toimintatavat järjestetään uusiksi järjestelmän mukaisiksi. Ajatuksena on se, että järjestelmän malli on loppuunsa viritetty, monessa paikkaa testattu toiminnan malli.

Suomen sotejärjestelmä huokuu ”amerikanisaatiota”. Palveluseteleillä ja nyt uudessa hankkeessa yli 65-vuotiaiden pääsy yksityiselle yleislääkärille 28 eurolla ajetaan järjestelmää siihen suuntaan, että palveluja tuotetaan yhä enemmän yksityisellä puolella veronmaksajien laskuun. Samaa ajaa lain vaatimus, jolla vähemmän houkuttelevat alueet joutuvat käyttämään työvoimapulassa äärimmäisen kallista vuokratyövoimaa. Se ei voi olla vahinko.

Yksi selitys löytyy digitalisaatiosta. Apotin pohjalla oleva MUMPS- ohjelmointikieli kehitettiin 1960-luvulla Massachusetts General Hospitalin käyttöön ja Apotti-järjestelmän kehittäjän Epicin järjestelmät perustuvat siihen ydinosaltaan. Valintaa tehtäessä sen järjestelmiä käytettiin Yhdysvalloissa sairaaloissa, jotka hoitavat 2/3 maan väestöstä. Nykyään sen osuus on 38 % Yhdysvaltain sairaaloista ja se on edelleen suurin. Ajatus voi kuulostaa salaliittoteorialta, mutta Tanskassa on herätty samaan ja Tanskassa saa puhua.

Kaaos

Suomen Lääkärilehdessä 7/2012 ilmestyi artikkeli Lääkäriliiton eHealth-työryhmän tutustumismatkasta Tanskaan. Artikkeli ylisti tanskalaisten potilastietojärjestelmää, joka oli kehitetty yhteistyössä terveydenhuollon viranomaisten, organisaatioiden ja yritysten kanssa. Asiassa oli edetty pienin, täsmällisin askelin. Itse asiassa kehittäminen muistuttaa paljon Suomessa eniten kiitosta saanutta Esko-järjestelmää. Mutta sitten iski Epic, joka jollain konstilla pääsi ujuttautumaan tanskalaiseen terveydenhuoltoon ja ensimmäiset sairaalat ottivat sen käyttöön pari vuotta ennen Suomea 2016 alussa.

https://www.politico.com/story/2019/06/06/epic-denmark-health-1510223

Tanskan kokemukset johtivat tuloksiin, jotka vaihtelivat turhauttavista katastrofaalisiin. Lääkärien aika tietojärjestelmän kanssa lisääntyi selvästi ja kaikki työskentely hidastui pahasti. Ongelmat alkoivat jo amerikkalaisesta lääketieteen terminologiasta, joka poikkesi tanskalaisesta. Tanskalaisessa versiossa ”keisarinleikkaus” viittasi johtajan sviittiin, ei hätäsynnytykseen. Amerikkalaista erikoisalaa ”puhe- ja kielipatologi” ei ole olemassa Tanskassa. Tanskan järjestelmässä kirurgit saivat lyhyen aikaa valita, amputoidaanko vasen jalka vai ”oikea” jalka.

Epic saattaisi toimia Yhdysvalloissa, mutta sen rakenne oli niin tiukasti koodattu yhdysvaltalaiseen lääketieteelliseen kulttuuriin, ettei sitä voitu irrottaa siitä ympäristöstä. Yhdysvaltojen ja Tanskan terveydenhuoltojärjestelmät eroavat toisistaan huomattavasti. Tanskassa on sosialisoitu lääketiede; tanskalaiset eivät tarvitse vakuutusta eikä heillä ole sairaalalaskuja. Yhdysvaltain sairaalajärjestelmät ja lääkärin vastaanotot ostivat digitaalisia kirjaamisjärjestelmiä ensisijaisesti laskutuksen tehostamiseksi - hoito tuli vasta myöhemmin. Tanskalaisissa sairaaloissa sairaanhoitajat ja lääkärit jakavat lääkkeet, eivät apteekit.

Tanskassa Epicin järjestelmän kehittämisestä vastaavat asiantuntijat ovat avanneet ongelmien syvyyttä ja vaaroja, joita Suomen kehittäjät eivät uskalla esittää. Tanskan kehittyvät kokemukset voivat osoittaa, mitä menetetään, kun maa, alue tai valtava instituutio luopuu tavastaan toimia ja mukautuu vieraaseen kulttuuriin suunniteltuun tietokonejärjestelmään.

Kun anestesialääkäri ja ohjelmistosuunnittelija Gert Galster syventyi Epic-ohjelmistoon ja muokkasi sitä uudelleen tanskalaisia lääkäreitä varten, hän tajusi, miten paljon Epic-järjestelmä heijastelee perustavanlaatuista eroa Yhdysvaltojen ja Tanskan välillä, sillä Tanskassa luottamus ja yhteisymmärrys ovat terveydenhuoltojärjestelmän keskeisiä osatekijöitä.

”Ajattelimme naiivisti, että diagnostiikka on samanlaista Yhdysvalloissa ja Tanskassa. Ihmiset saavat samantyyppisiä sairauksia ja samoja hoitoja. Luotamme samoihin oppikirjoihin lääketieteellisessä koulussa.” Mutta tietotekninen järjestelmä, joka edellyttää yhteistyötä käyttäjiensä välillä, ”riippuu kulttuurista, jossa yhteistyö tapahtuu”, hän sanoi.

Esimerkiksi Tanskassa tietotekniikka erotti toisistaan lääkäreiden ja sairaanhoitajien toiminnot, mutta se ei kuitenkaan sulje toista pois toisen toimivallan piiristä. Sairaanhoitaja saattoi määrätä lääkkeitä hätätilanteessa ja selittää myöhemmin. Epicissä jokainen yritys ottaa kielletty rooli aiheutti ”täyden pysäytyksen”.

Galster oli vakuuttunut siitä, että Epic ei koskaan toimisi kunnolla Tanskassa - ja että kun se oli kerran asennettu, siitä ei koskaan päästäisi eroon.

Kun käyttöönottopäivä 20. toukokuuta 2016 lähestyi, Galster ja hänen kollegansa kannattivat voimakkaasti lykkäystä. Viranomaiset noudattivat kuitenkin Epicin strategiaa, jota he kuvailivat: ”Heittäkää kaikki ulos, korjatkaa ongelmat myöhemmin, rakentakaa tietä, kun kuljette sitä pitkin”, sanoi Nils Jakob Knudsen, endokrinologi, joka toimi asennuksen kliinisenä neuvonantajana.

Järjestelmä otettiin käyttöön ensin Kööpenhaminan Herlevin sairaalassa, 28-kerroksisessa tornissa ja se aiheutti Galsterin mukaan ”sanoin kuvaamattoman, täydellisen kaaoksen”. Monet paikalla olleet ovat yhä traumatisoituneita siitä, että he ovat nähneet taistelun karaisemien lääkäreiden ja sairaanhoitajien itkevän avoimesti päiväkausia.

”Ei ollut mitään pilotteja, ei mitään testejä, vaan pelkkää käyttöönottoa”, Galster sanoi. ”Olen työskennellyt terveydenhuollon tietotekniikan parissa 20 vuotta, enkä ole koskaan nähnyt mitään vastaavaa. Tämä oli pahempaa kuin amatöörimäistä.”

”Lääkärit ja sairaanhoitajat eivät voineet dokumentoida työtään, he eivät ymmärtäneet, mitä oli tekeillä. He altistuivat tosielämässä järjestelmälle, jota he eivät olleet ennen nähneet.” Vaikka useat muutkin lääkärit valittivat puutteellisesta valmistautumisesta, Epicin ja sen tanskalaisten kumppaneiden mukaan testaus- ja koulutusmenettelyt olivat tavanomaisia.

Svend Hartling, joka johtaa alueen terveydenhuollon hallintoa, myönsi myöhemmin, että hänen prosessinsa, jonka mukaan sairaalat otettiin käyttöön peräkkäin 18 kuukauden aikana, oli virheellinen. Käyttöönottoryhmä keskittyi siihen, että uudet sairaalat otettiin käyttöön Epicissä, jotta vältettäisiin useiden järjestelmien samanaikaisesta käytöstä aiheutuvat kustannukset ja monimutkaisuus. Tämä tarkoitti sitä, että henkilökuntaa ei ollut riittävästi käsittelemään tuhansia valituksia, joita turhautuneet lääkärit jättivät, kun kukin sairaala otettiin käyttöön.

 

Epicillä oli vaikeuksia integroida järjestelmäänsä kansalliseen potilastietojärjestelmään, joka on tarkoitettu käytettäväksi aina, kun potilas tulee vastaanotolle. Kolmen vuoden jälkeen integraatio ei vieläkään toiminut. ”Se on ollut Epicille suuri haaste”, sanoi Marianne From, hankkeen vanhempi johtaja.

Johtavan rintasyöpäkirurgin Henrik Flygerin kaltaiset lääkärit, jotka olivat tottuneet sihteereihin, kamppailivat syöttääkseen lääkemääräyksiä järjestelmään, jota he eivät ymmärtäneet. Aluksi monet lääkemääräykset katosivat. Varausjärjestelmä ei toiminut kunnolla. Potilaiden oli oltava fyysisesti sairaalassa, jotta heille voitiin varata aika leikkaukseen. Kulttuurishokki oli valtava ja demoralisoiva.

Epicin avulla tanskalaiset lääkärit joutuivat syöttämään diagnoosit ja lääkitykset uudelleen joka kerta, kun potilaat siirtyivät sairaalahoidon ja avohoidon välillä eri tavoin konfiguroituihin tutkimuksiin. Myöskään lääkkeet eivät siirtyneet toisesta toiseen.

Lääkitysvirheiden välttämiseksi ”sairaanhoitajat tarkistavat ja tarkistavat ja tarkistavat”, sanoo Rigshospitaletin farmaseutti Dinne Leth-Miller.

Lääkärit kertoivat toimittajille, että Epic oli pilannut heidän rakkautensa lääketieteeseen.

”Pelkäämme aina, että unohdamme jotain, jolla voi olla kohtalokkaita seurauksia”, sisätautilääkäri Per Boye Hansen kirjoitti Politiken-sanomalehdessä joulukuussa 2017. ”Yksittäiselle potilaalle on hyvin vähän aikaa. Suurin osa päivästä kuluu tietokoneen edessä istumiseen ja hiiren klikkaamiseen.”

Vuoden 2018 puolivälissä laaditussa raportissa todettiin, että 57 prosenttia sydänpotilaista eräällä Epic-alueella joutui odottamaan tapaamisia yli 30 päivää, kun vastaava luku ei-Epic-alueella oli 4 prosenttia. Aivan kaikki eivät tietenkään olleet tyytymättömiä ja tarvittaessa löytyi siis kehujiakin. Helmikuussa 2019 tehdyssä kyselyssä lääkärien tyytyväisyys Epic-järjestelmään oli 12 prosenttia. Peräti 60 prosenttia ilmaisi syvää tyytymättömyyttä. Hartlingin mukaan Epic-sairaaloiden tehokkuus paranee ja on parempi kuin vuonna 2016 kaikilla muilla alueilla paitsi kirurgiassa.

Miksi tällaiseen järjestelmään päädytään joka puolella?

Wisconsinissa sijaitseva Epic Systemsin upea kampus puumajoineen, Montessori-tyylisine kokoushuoneineen ja omituisine, tolkienmaisine rakennuksineen tekivät vaikutuksen pohjoismaisiin teknologiaihmisiin. Ehkä siinä oli jotain enemmänkin.

”He menivät Epiciin ja rakastuivat”, sanoo Kööpenhaminan yliopiston tietojenkäsittelytieteilijä Joergen Bansler.

Ja kuten Suomessa, iso joukko lääkäreitä ja muutama poliitikko vaativat järjestelmästä luopumista. Tanskassakin Epicin kaaos pelästytti muut alueet, joille valittiin kilpaileva suuri kotimainen toimija. Epicin valinnasta vastaavat johtajat sen sijaan toteavat niin Suomessa kuin Tanskassakin, että kun siihen on investoitu niin paljon rahaa, ei siitä voi enää luopua.

Kekkosta kaivataan

Alussa mainitussa Raha-Suomi dokumenttisarjassa kaikki haastateltavat kuvasivat ongelmat hyvin samankaltaisesti ja mielestäni oikeaan osuen. Lasse Lehtonen (HUS) esittää perusongelman jopa numeroina: Suomessa lääkäri ehtii ottaa vastaan 14 potilasta vuorossa, kun se hänen mukaansa on Tanskassa 30 ja Britanniassa 40. Herää kysymys, onko esimerkiksi Tanskan luku ennen Epiciä? Joka tapauksessa vuosituhannen taitteen systeemeillä meillä ei olisi mitään ongelmia.

Ongelman taustalla on suurelta osin potilastietojärjestelmä, joka vie järjettömästi aikaa hoitohenkilökunnalta. Se koskee siis hoitajiakin. Päälle tulevat kaiken maailman Teams-palaverit ja ties mikä byrokratia.

Henkilöstövajeesta syntyy tietenkin henkilöstön kiihtyvä irtisanoutuminen. Vaihtuvuus vie tulijoilta varsinaisesta työpanoksesta aikaa järjestelmien opetteluun. Uupuminen syö kaikilta työkykyä.

Itse aiheutettu työvoimapula pakottaa käyttämään ns. lääkäri- ja hoitajapoolia yksityiseltä puolelta, jossa yhden ihmisen työstä maksetaan kolmen palkka. Ei siis ole ihme, että kustannukset nousevat pilviin. Raha-Suomessa haastateltu Lasse Lehtonen peräänkuuluttaa yksityisen puolen laajempaa hyödyntämistä ja hän oli myös Apotissa valitsemassa Epiciä – aivan kuin kustannuksilla ei olisi merkitystä. Riikka Purra taas on vastakkaisella linjalla ja leikkaa terveydenhuollon kuluja, ikään kuin se pakottaisi asiat korjaantumaan.  Mika Salminen (THL) ei ota ratkaisuihin kantaa muuten kuin järjestelmän valuviat luetellen, kuten ei Terveydenhuollon professori Kristiina Patjakaan.

Onko se niin vaikeaa, vai eikö vain ole uskallusta?

Onneksi joissain paikoissa on alettu paikallisesti itse ratkoa ongelmia. Omalääkärikokeilu ja lääkärien suora rekrytointi ovat hyviä asioita. Ei yksityiselläkään puolella lääkäreitä kohdella kehuttavasti, vaan vallalla on Amerikan meininki henkilöstöpolitiikassa, eikä palkkakaan ole ylivertainen. Hoitajien kohtelun pitäisi olla helppo saattaa kuntoon ja palkkaukselle sekä arvostukselle pitäisi avautua tilaa, jos tuottavuus saadaan palautettua. Kaiken voisi aloittaa kaikkien turhien palaverien ja muun byrokratian lopettamisella. Paras tieto turhanpäiväisestä toiminnasta on aina henkilöstöllä, jonka pitäisi johtaa sen siivousta.

Hoitohenkilökunnan koulutusmäärissä esimerkiksi Lääkäriliitolla on ollut suuresti valtaa. Politikoinnin sijaan pitäisi antaa laskennan ammattilaisten kehittää malli, jolla osataan kouluttaa suunnilleen oikea määrä lääkäreitä ja hoitajia, ja ennustamaan tarvetta pidemmällekin tulevaisuuteen. Sen jälkeen tarvitsisi keskustella vain ennusteiden osuvuudesta ja mallin säätämisestä.

Yksityiset terveysalan yritykset ovat kuorineet terveydenhuollosta kerman ja jättäneet raskaan hoidon julkiselle puolelle, mikä on varsin ymmärrettävää bisneksen kannalta. Julkisen terveydenhuollon pitää kehittää palvelujaan asiakkaidensa ja veronmaksajien kannalta, mihin ei liity yksityisen puolen eduista huolehtiminen. Sekin on varsin ymmärrettävää. Kilpailutilanteessa yksityisen puolen pitää kehittää osaamista, laatua ja erikoistumista toiminnassaan kilpailukykyiseen hintaan, joilla ne voivat ottaa oman osansa kysynnästä. Markkinatalous pitää oikeudenmukaisuudesta huolen ja jos julkisella puolella ei ole tarjota jotain yksityisen puolen erikoisosaamista, yhteiskunta voi ostaa sen yksityiseltä.

Lähinnä HUS:n johdon ajama äärimmilleen keskitetty palveluntarjonta on syytä purkaa ja palauttaa entiselleen. Keskittämisen takana on laajempi agenda 15 minuutin kaupungeista, joihin kansa pakotetaan. Kun synnytysosastot keskitetään suuriin kaupunkeihin, lapsia toivovat perheet eivät uskalla asettua asumaan pieniin kaupunkeihin. Lisäksi syntyvyys laskee ja kyllä siinä on mietitty myös väestön kutistumista. Kun nuoret katoavat, pienet yhteisöt kuihtuvat. Sama koskee terveyskeskusten sulkemisia, joka pakottaa lähinnä vanhat ja sairaat muuttamaan.

Tuottavuuden juuriongelma on potilastietojärjestelmissä, niiden luomissa byrokraattisissa toimintatavoissa ja aikasyöppöydessä. Jos olisin diktaattori, keräisin Suomen parhaat osaajat yhteen ja loisin benchmark-kriteerit eri asioille. Esko Systems toimisi varmaan mallina moneen. Se tarvitsisi rinnalleen koon antamaa kapasiteettiä, johon Tieto suomalaisena soveltuisi hyvin. Muitakin tekijöitä olisi hyvä kytkeä monopoliaseman välttämiseksi. Lisenssioikeudet pitäisi sementoida valtiolle, joka koko projektin rahoittaakin.

Tämä koalitio rakentaisi olemassa olevien kokemusten perusteella ja sopivien terveydenhuollon ammattilaisten konsultoimana pitkälti valmiin kokonaisuuden, joka ajettaisiin ensin sisään pienemmässä mittakaavassa ja johon sitten koko maa pakotettaisiin hyvässä järjestyksessä siirtymään.

Apottiin menetettyjä rahoja ei saada koskaan takaisin, mutta tuottavuuden palauttaminen maksaisi isonkin uusinvestoinnin takaisin ja tervehdyttäisi kaikille niin tärkeän yhteiskunnallisen toiminnon.

Olen tietenkin täysi amatööri ja diktaattorinakin keskustelisin parhaiden osaajien eli henkilökunnan kokeneimpien kanssa. Sitä suosittelen asioista päättäville.